Epidemiologia
• 4-7% das fraturas do fêmur, sendo que 8-38% dos casos são expostas
• Lesão do nervo fibular comum em 3-4% casos.
• Acomete 2 grupos principais de pacientes: mulheres > 50 anos (osteoporose / baixa energia) e homens jovens (alta energia).
O número de fraturas cresce exponencialmente com a idade.
Conceito
Amatuzzi – compreende a área que vai de 7,5-15 cm da superfície articular do fêmur distal até a área entre os côndilos.
Rockwood – Área supracondiliana do fêmur é definida como a zona entre os côndilos femorais e a junção da metáfise com a diáfise (9-15 cm) distais.
• côndilo lateral – Estende-se proximalmente. Mais largo, quase plana e ponto de inserção do ligamento colateral fibular (lateral).
• côndilo medial – Mais longo e estende-se mais distalmente. É mais posterior que o lateral na incidência de perfil. A superfície externa medial é mais convexa e ponto de inserção do ligamento colateral medial. O tubérculo do adutor, onde se insere o adutor magno, localiza-se na superfície medial proximal.
Em perfil, a diáfise se alinha com a metade anterior do côndilo lateral. Ao se observar a superfície articular distal dos dois côndilos, nota-se que forma um trapézio.
– Tróclea (superfície deslizante patelar)
– Fossa intercondilar: inserem-se os ligamentos cruzados.
Mecanismo de lesão
Variado. Não podemos separar o trauma indireto do direto, como causador da fratura.
Fratura supracondilar – trauma em hiperextensão + flexão no plano sagital. A patela pressionada sobre a metáfise age como um fulcro. Neste tipo é extra-articular.
Fratura unicondilar do fêmur – côndilo medial, lateral ou Hoffa (posterior ao complexo medial ou lateral). Mecanismo indireto com joelho em varo/valgo, forçando o fêmur contra a tíbia.
Fratura supra-intercondilar – trauma direto com joelho fletido (mais comum). Neste caso, o trauma geralmente é contra o painel do carro. Em idoso, ocorre queda sobre o chão com joelho fletido. A patela penetra entre os côndilos (área de predomínio de osso esponjoso).
– Existem algumas áreas suscetíveis a fratura:
> Fossa intercondilar profunda, em relação ao plano sagital
> Região metafisária junto a transição do osso cortical trabecular.
No plano frontal, as partes críticas de menor resistência biomecânica estende-se obliquamente de proximal para distal e de posterior para anterior. As partes de maior resistência são a linha áspera e cortical diafisária anterior.
– Nas fraturas em “T”,”Y” ou “V”, o fragmento proximal vai de encontro ao distal promovendo a separação dos côndilos e incongruência articular.
Deformidades
A deformidade característica é o encurtamento com angulação posterior e deslocamento posterior do fragmento distal. Quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmio atuam na deformação junto ao fragmento proximal. O gastrocnêmio age no fragmento distal, potencializando encurtamento, rotação e angulação. Os adutores adicionam varo. A maior parte das fibras do adutor magno e longo inserem-se no fragmento proximal. As fibras que inserem-se no distal promovem varo e rotação externa.
Lesões associadas
• fratura do acetábulo, diáfise e colo do fêmur e lesões ligamentares de joelho. Quando acomete ligamentos do joelho (luxação), podem acometer a artéria femoral, junto ao canal dos adutores(40%).
• 80% tem lesões craniofaciais, patelar ou platô tibial.
• artéria poplítea: vaso mais fácil de ser lesado. A artéria femoral encontra-se medial. Os limites anatômicos da artéria poplítea são os músculo adutor magno e sulco intercondilar. A artéria poplítea passa posterior ao joelho sobre o músculo poplíteo.
Exame físico
– avaliação completa do paciente
– pulsos poplíteo e tibial distal assim como avaliação neurológica
Exames de imagem
• Radiodrafias AP e lateral do fêmur distal e oblíquas a 45°
• Tomografia computadorizada (TC) e arteriografia
Classificação das fraturas
Supracondilares do fêmur – OTA
A – extra-articulares
B – articulares parciais
C – articulares totais
A1 – supracondilar sem desvio
A2 – junto a metáfise, com desvio
A3 – supracondilar cominutiva
B1 – lateral marginal
B2 – vertical, acometendo o côndilo
B3 – fratura de um côndilo
C1 – supracondiçar não cominutiva em T ou V
C2 – supracondilar cominutiva
C3 – supra e intercondilar cominutiva
Classificação de Neer
– mais aceita nos EUA, mas não dá prognóstico
I – desvio mínimo – 31%
II – desvio dos côndilos
IIa – côndilo desviado medial (29%)
IIb – côndilo desviado lateral (21%)
III – cominutiva com acometimento supracondilar e diafisário (19%)
Classificação de Seinsheimer
I – desvio <2mm ou sem desvio
II – fraturas que acometem a metáfise distal, sem extensão intracondilar
IIa – em 2 partes
IIb – cominutiva
III – acomete a fossa intercondilar, com acometimento de um ou os 2 côndilos
IIIa – com desvio côndilo medial
IIIb – desvio do côndilo lateral
IIIc – desvio dos côndilos lateral e medial
IV – envolve a superfície articular
IVa- envolve côndilo medial
IVb – envolve o côndilo lateral
IVc – fratura complexa, cominutiva, envolvendo a fossa intercondilar ou os 2 côndilos
Seinsheimer concluiu:
I e II – elevado grau de osteoporose
IV – em jovens, alta energia
IIb – alta energia e pior que IIa
IIIa e IIIb – melhor prognóstico que tipo IIIc
Tratamento não-cirúrgico
Fatores do paciente
• sem condições cirúrgicas
• não deambuladores
Fatores da fratura
• não deslocadas / incompletas
• impactada estável
• não reconstruível
• osteopenia grave
• trauma raquimedular com fratura associada
• fratura exposta III Gustilo
Fatores do cirurgião
• inexperiência
• falta de instrumental
O ideal é que o paciente seja transferido para outra unidade com mais recursos. O tratamento (tto) não-cirúrgico requer 6-12 semanas com tração esquelética, seguido por órtese e resultados ruins.
Tto conservador: consiste em redução incruenta mantida por tração esquelética por 6-12 semanas e posterior imobilização gessada até consolidação da fratura. Tração na tuberosidade anterior (TAT) e membro mantido no Splint de Thomas com joelho em 20-30º de flexão. A tração corrige encurtamento e angulação lateral. O único defeito não aceitável é o recurvatum. A direção da tração é em linha correspondente a bissetriz do ângulo entre o eixo do fêmur e tíbia e joelho a 25º de flexão. Fazer radiografia (Rx) de 2/2 dias para avaliar a redução. Na 1ª semana, iniciar com movimentação ativa do pé e tornozelo. Na 2ª semana, contração do quadríceps. Final (4ª semana), iniciar exercícios de flexo-extensão do joelho, no mínimo por 6-8 semanas. A partir deste período, pode iniciar a marcha com carga parcial ou trocar tração por imobilização gessada.
O objetivo do tto conservador não é a redução anatômica da fratura, mas a restauração do alinhamento axial e comprimento.
Eixos de alinhamento
Vertical – tangente
Mecânico – passa através da cabeça do fêmur e metade da superfície articular do joelho no plano frontal (faz 3º de varo com eixo vertical)
Anatômico – valgo de 7-11º (média 9º) em relação ao eixo vertical no plano frontal.
• O ângulo entre os eixos mecânico e anatômico formam o valgismo fisiológico.
• Normalmente a articulação joelho fica em paralelo ao solo. O eixo anatômico – ângulo entre a diáfise e a articulação do joelho – tem em média valgo de 9°.
• Eixo mecânico do fêmur => linha do centro do quadril até o centro do joelho
• Eixo mecânico do MMII => linha do centro do quadril até o centro do tornozelo
• Eixo anatômico do fêmur => linha da fossa piriforme até centro do joelho
• Eixo mecânico da tíbia => linha do centro do joelho até o centro do tornozelo (igual ao eixo anatômico da tíbia)
• Linha de orientação axial => tornozelo (através do pilão), joelho (côndilos femorais), quadril (da ponta do trocanter menor até centro da cabeça do fêmur)
• Ápice da deformidade => determinado pelo ângulo formado pela interseção dos eixo mecânico do fêmur e mecânico da tíbia
Tratamento cirúrgico
Independente do que for usado, o resultado cirúrgico deve atender aos princípios:
• fratura articular – estabilidade absoluta
• fratura metáfise – estabilidade absoluta
• fratura diáfise – estabilidade relativa
A osteossíntese é dificultada por uma cortical fina, cominuição, osteopenia e canal medular largo.
Planejamento pré-operatório sempre:
1. Começa com a reconstrução da superfície articular
2. acoplamento do segmento articular ao fragmento proximal
3. enxertia óssea
Material cirúrgico:
1. placa lâmina
2. placa de apoio condilar bloqueada
3. placa de compressão DCP
4. pinos intramedulares Rush
5. pinos intramedulares Ender
6. pinos anterógrados travados
7. pinos retrógrados travados
Fraturas periprotéticas – preocupar com a prótese apenas se não estiver bem presa.
Osteopenia grave – cimento ou compressão da fratura com encurtamento de 2-3cm para estabilizar
Parafusos – fraturas B e C
• parafusos de compressão interfragmentar – 6.5mm esponjoso para fratura intercondilar
• parafusos de suporte – com arruela colocado no fragmento proximal no ápice da fratura
Placa laminada de 95º – baseia-se no conceito que a superfície articular anatômica forma 95° com a cortical lateral. Determina-se o ponto onde deverá penetrar a placa, que se localiza a 1.5-2.0 cm da superfície articular; entre a junção do 1/3 anterior com o 1/3 posterior da dimensão sagital mais longa do côndilo lateral ou ao ponto intermediário da metade anterior do côndilo lateral.
A 1ª etapa é a reconstrução articular que pode ser feita com fio K. Após a redução anatômica, coloca-se a placa a 1,5-2 cm da superfície articular distal, junto ao 1/3 médio da porção anterior dos côndilos, na posição de maior largura. O próximo passo é a fixação com parafusos de esponjosa 6.5mm (um anterior e outro posterior) na placa ou fora dela (parafusos interfragmentares)
• O posicionamento correto da lâmina exige:
1º fio K ao longo da superfície articular distal
2º fio K cruzando a superfície anterior do fêmur sobre o sulco patelar;
3º fio K no côndilo lateral, distal ao ponto de penetração da lâmina e paralelo aos outros fios K. O 3º fio serve como guia para o trajeto da placa. Depois de preparado o caminho para a placa, através de brocas, escolhe-se a placa, exigindo o mínimo de 8 corticais no fragmento proximal.
Parafuso condilar dinâmica (DCS) – Tem mesmo formato da placa condilar, mas a lâmina foi substituída por um parafuso.
• 1ª etapa continua sendo a reconstrução articular;
• Coloca-se um fio K como guia ligeiramente mais proximal, a 2 cm da superfície articular, na junção entre o 1/3 anterior e 2/3 posterior, ou no meio da metade anterior do côndilo lateral.
• O fio K deverá ficar paralelo a superfície articular distal no plano frontal e paralelo a superfície lateral no côndilo lateral.
• Fresa-se o canal com profundidade de 10 mm inferior a do fio inserido no osso, selecionando-se em seguida um parafuso 5-10 mm mais curto que a fresa.
• Insere-se o parafuso de compressão interfragmentar e coloca a placa lateral, que deve permitir a colocação de pelo menos 8 corticais proximalmente. Para garantir o controle rotacional adequado, pelo menos 1 parafuso deve ficar no fragmento distal – parafuso esponjoso de 6.5mm. A grande vantagem é a compressão adicional pelo parafuso nos côndilos.
Placas de suporte condilar (para fraturas C3) – não oferece estabilidade em varo ou valgo, que pode ser corrigido por outra placa contralateral. Essas placas tem lado!
Placas de compressão dinâmica (DCP ou LCDCP) – Consiste em uma placa de compressão que permite fixação com múltiplos parafusos de esponjosa e permite moldagem para adaptação ao côndilo femoral lateral. LCDCP fornece fixação tão rígida quanto uma placa angulada, e melhor, devido ao bloqueio da cabeça dos parafusos na placa. Usada em fraturas A e C, em que o componente metafisário é extremamente proximal. Se possível 8 pontos de fixação cortical distal.
Pinos intramedulares – Rush / Ender / pinos travados (hastes)
Hastes intramedulares anterógradas – permitirem a colocação de 2 parafusos de bloqueio distal. Fraturas tipo C podem ser fixadas dessa forma se parte supracondilar for proximal o suficiente. O componente intercondilar deve ser fixado primariamente.
Haste intramedular retrógrada travada – (DFN – distal femoral nailing)
• hastes supracondilares curtas
• hastes de comprimento total
– pelo menos 2 parafusos travamento
• As hastes são usadas para fraturas extra-articulares localizadas entre 8-10 cm da superfície articular ou em caso de fraturas intra-articulares devidamente reduzidas e fixadas com parafusos.
Dispositivo supracondilar de Zickel – par de hastes em forma de esqui com expansões terminais que acoplam parafusos de travamento. Assemelha-se aos pinos de Ender.
Fixador externo – unilateral ou híbrido
Raramente utilizado, exceto como fixação temporária em politraumatizados instáveis.
Protocolo para tratamento das fraturas
Classificação OTA:
Fraturas tipo A – HIM-B anterógrada, se osso distal suficientes, ou DCP
Fraturas tipo B – placas de apoio; B3 (Hoffa) – RAFI com placa póstero-lateral ou póstero-medial
Fraturas tipo C – DCP ou LCDCP
Fraturas expostas:
• debridar e lavar com 9-12 l de solução salina
• congruência articular deve ser restaurada imediatamente
• I, II e IIIA – fixação definitiva
• IIIB – fixador uniplanar com meio pino cruzando a articulação
Vias de acesso cirúrgico
Paciente em decúbito dorsal. A maioria é abordado por incisão lateral (parapatelar).
Abordagem lateral (padrão) ou parapatelar
A incisão é longitudinal, centrada na porção mediana do côndilo femoral lateral (anterior ao ligamento fibular colateral). Extensão proximal na porção diafisária do fêmur e extensão distal de inclinação anterior, até a tuberosidade anterior da tíbia (TAT). Após incisar a pele, incisar a fáscia lata, identificando o vasto lateral. Se necessário, estender a incisão, divulsionar as fibras do trato iliotibial e identificar a artéria geniculada lateral superior, que deverá ser ligada.
Abordagem lateral modificada
Usada para para melhor exposição articular (fraturas C3) através da osteotomia da TAT.
• Macheia-se previamente um orifício de anterior para posterior, para a fixação da TAT no fim da cirurgia. Usa-se uma pequena serra para obter um bloco de 1.5×3.0x0.5 cm.
• No final este bloco é fixado com um parafuso 6.5mm de esponjosa.
Outra opção para fraturas C3 é a tenotomia do tendão infra-patelar em forma de “Z”.
Abordagem lateral minimamente invasiva
• Para fraturas não C3 – limita a visualização da superfície articular
• Exige experiência
• O material fica limitado ao parafuso DCS ou a placa de suporte condilar
Abordagem medial
• Para fraturas do côndilo medial (B2 e B3 medial)
• C3 com necessidade de placa medial
• Incisão medial reta ao longo da coxa que se prolonga até o tubérculo dos adutores
• Incisa-se a fáscia profunda, em linha com a incisão cutânea, elevando-se o vasto medial e tendo acesso ao côndilo – tentativas de ampliar proximalmente podem lesionar a artéria e veias femorais
Abordagem ântero-lateral
• É uma via menos utilizada e a fratura é abordada entre o vasto lateral e reto femoral.
• Oferece boa visualização articular, sem precisar de osteotomia.
• Desvantagem de se lesionar o vasto intermédio
• Sua principal indicação é para fixação do côndilo medial (B2). Pode ser usada como via auxiliar para colocação de um placa medial.
Dupla via
Incisão anterior ao tubérculo dos adutores. Afasta o vasto medial anteriormente ao adutor magno, expondo-se a diáfise do fêmur. Identifica-se a artéria geniculada medial. Para melhor exposição, liberar o retináculo medial e cápsula, tomando cuidado para não lesar o menisco medial. O maior risco para a via medial é a lesão das artérias e veias femorais.
Via de Olerud – “Mercedes-Benz” – Abandonada por necrose da ferida frequente.
Fixação intramedular retrógrada – via transtendão ou parapatelar
Complicações
Agudas
• vasculares – lesão da artéria poplítea e vasos geniculados
• infecção (0-28%)
• perda da redução
• quebra material de síntese
• limitação da mobilidade
– frequente e tem como fatores predisponentes:
– – redução inaceitável da superfície articular
– – aderência intra-articular
– – contraturas capsuloligamentares
– – atrito do músculos quadríceps e isquiotibiais
– – artrite pós-traumática
Tardias
• infecção
• pseudartrose (ps) – não tão frequente (0-22%), para cirurgia (14-19%)
a) ps epifisária – rara (exceção – articulares parciais) – tipo B que têm fixação difícil devido a forças de cisalhamento e fragmentos (fgtos) distais pouco vascularizados – fixação rígida com compressão fragmentar.
b) ps metafisárias – se tornam tipo A, pois tem fgtos articulares já consolidados .Usa-se placa com lâmina 95°, também com fixação rígida.
Uma vez com pseudartrose, lembrar que o joelho é que fica rígido e o que move é a pseudartrose.
• consolidação viciosa – varo mais frequente (rotação do fragmento distal) – correção com osteotomias / ilizarov (alongamento ósseo). Ângulo de 10-15º / desvio de afastamento ou encurtamento entre os fragmentos. Com hastes intramedulares, a tendência é consolidação em valgo.
• dor – só retirar a síntese toda após 18-24 meses
• rigidez de joelho – melhor abordagem é a prevenção. Flexão sob anestesia em casos mais graves ou aberta com luxação medial do mecanismo extensor e ruptura das aderências.
• artrose pós traumática – tto com osteotomias ou artroplastias / artrodeses
> Arquivos de Apresentações em ppt
> Arquivos de Resumos em pdfAutor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho
Marcio R4