Definição
Fratura (Fx) em que o epicentro se encontra no quadrado de Heim (cujos lados correspondem à distância entre os epicôndilos).
Epidemiologia
São fx incomuns no adulto, perfazendo 0,5% de todas as fraturas. A maioria é do tipo C (proporção C1:C2:C3=6:3:1), tipos A 10% e B 5%. Corresponde a 1/3 da fx do úmero, 2% total de todas as fraturas.
Etiologia/Mecanismo de trauma
Carga axial que atravessa o cotovelo com articulação flexionada a mais de 90 graus. Quando essa carga é aplicada com o cotovelo em 90 graus ocorre fratura do olécrano.
Trauma de baixa energia, em mulheres de meia idade com trauma direto no cotovelo ou queda com mão espalmada. Acidentes de veículos e esportes são as causas mais comuns em jovens.
Quadro Clínico
Dor, inchaço na extremidade distal do braço e cotovelo.
Instabilidade e deformidade.
Exame Físico
Avaliação de deformidade, crepitação, alterações cutâneas e exposição.
Avaliação neuro-vascular: lesão de artéria braquial, nervos mediano e radial. Afastar Síndrome Compartimental.
Exames de Imagem
Radiografias (rx) de boa qualidade em AP e Perfil do cotovelo sem tala, se necessário, mantendo ligeira tração longitudinal. Observação de alterações nas angulações anatômicas>
Para avaliar estabilidade: rx com stress.
Caso suspeite de lesão vascular: arteriografia biplanar.
CLASSIFICAÇÃO
OTA
A extra articulares:
– A1 avulsões
– A2 metafisária simples
– A3 metafisária cominuta
B intra articular parcial:
– B1 côndilo lateral
– B2 côndilo medial
– B3 Hoffa (plano coronal)
C intra articular total:
– C1 metáfise e articulação simples
– C2 metáfise cominuta
– C3 articulação cominuta
Fraturas Condilares
Fraturas Intercondilares
RISEBOROUGH E RADIN
– I: sem desvio
– II: com desvio, sem rotação
– III: com desvio rotacional
– IV: com cominuição
TRATAMENTO
As fx deslocadas deverão ser tratadas com redução aberta e fixação interna (RAFI) estável. Contra-indicações: pacientes (pct) muito frágeis ou debilitados, lesões graves de partes moles (fx expostas, desenluvamentos) e osteoporose extrema.
Tratamento (tto) conservador
Tração com pino no olécrano por 3 semanas, seguida de gesso articulado ou funcional para início precoce de movimentação controlada na medida da tolerância do paciente.
Outros métodos:
– para pacientes osteoporóticos ou idosos : colarinho e punho ou “saco de ossos”, que consiste em prender o punho ao pescoço com faixa, com o cotovelo livre em flexão máxima (força da gravidade atuando conjuntamente com ligamentotaxia). Estimula-se movimentação da mão e dedos imediatamente, exercícios pendulares ao redor do décimo dia, movimentação progressiva à partir da 3 semana e consolidação em 6 semanas.
Indicações de tratamento não operatório:
– fraturas não desviadas ou com desvio mínimo
– fraturas com cominuição grave em idosos com baixa capacidade funcional (saco de ossos)
Imobilização gessada e tração:
– goteira posterior longa com 90% de flexão é usada, se o edema e situação neurovascular permitir, com o antebraço em posição neutra
– imobilização com goteira posterior ou órtese funcional por 1 a 2 semanas e então inicia-se ADM
– pode-se tirar a goteira após 6 semanas, quando há evidência de cicatrização radiológica
– se for usado tração, pode-se usar um pino de olécrano, nos casos de fratura exposta ou com muito edema
Desvios aceitáveis:
– até 20° de perda de ângulo condilar pode ser aceito sem comprometimento de função
Tratamento cirúrgico
– Lesão de partes moles , pct sem condições clínicas: Fixador Externo (pinos de 2,5mm na ulna e 3,5 a 4,5 no úmero).
– RAFI: O mais importante é redução anatômica e mobilização precoce. A abordagem será imposta pelo padrão de fratura, sendo a via posterior a mais usada, expondo-se a articulação por meio de osteotomia do olécrano.
— Abordagem para Fx C-3 : incisão posterior, o olécrano deverá ser pré-perfurado e macheado para realização de banda de tensão no tempo final da cirurgia, realiza-se osteotomia em V no olécrano, rebate-se o tríceps e expõe-se a articulação. De um modo geral, o objetivo é converter uma C3, numa C2 ou C1, refazendo a superfície articular multifragmentada pela redução e fixação segura dos pequenos fragmentos, obtendo dois fragmentos articulares maiores, que serão reduzidos e fixados um ao outro. Utilizam-se placas ortogonais pré-moldadas (placas de reconstrução de 3,5mm ou DCP 3,5mm), uma póstero-lateral e outra medial). Pode ser necessária a transposição do nervo ulnar.
– Para redução do componente articular nos tipos C1 e C2 usa-se parafusos de compressão (se possível pela placa), já na C3 não (parafuso de rosca total) e se necessário pode usar enxerto ósseo corticoesponjoso ou esponjoso.
Fratura do processo supracondilar
– Processo supracondilar: projeção óssea ou cartilaginosa congênita ântero-medial.
– Ligamento de Struthers: arco fibroso que conecta o processo supracondilar com o epicôndilo medial, de onde as fibras do pronador redondo e do coracobraquial podem surgir.
— o nervo mediano e a artéria braquial atravessam por este arco.
– fratura é rara, com incidência de 0,6% a 2,7%, mas muitas resultam em dor significativa, compressão do nervo mediano ou artéria braquial.
Mecanismo de lesão: traumatismo direto sobre a borda anterior do úmero distal.
Avaliação clínica:
– dor e edema na borda anterior do úmero distal associada a projeção óssea frequentemente palpável na projeção proximal do cotovelo.
– exame neurovascular é essencial: artéria braquial e nervo mediano.
Avaliação Radiográfica: Rx AP+lateral
Tratamento:
– maioria: imobilização sintomática, seguido de ganho de amplitude de movimento (ADM).
– compressão do mediano ou artéria braquial pode necessitar de cirurgia.
Complicações: miosite ossificante; esporão ósseo.
Fraturas transcondilianas
– frequente em idosos com osteopenia.
– inclui fraturas que atravessam os dois côndilos, mas estão dentro da cápsula articular.
Mecanismo de lesão:
– queda sobre a mão espalmada com ou sem abdução ou adução.
– força aplicada ao cotovelo em flexão.
Avaliação clínica: cotovelo mantido em flexão com crepitação e instabilidade grosseira.
– exame neurovascular: síndrome compartimental e compressão na fossa cubital.
Radiologia: RX AP e lateral do cotovelo
– Fratura geralmente passa proximal à superfície articular, na linha epifisária antiga, atravessando a fossa do olécrano e o coronoide.
– Fratura de posadas: fratura transcondilar com desvio anterior do fragmento distal, acompanhada de deslocamento da cabeça radial e da ulna proximal.
Tratamento não cirúrgico (conservador): fratura não desviada ou minimamente desviadas.
– gesso tipo goteira posterior por 3 a 5 semanas, seguido de ganho de ADM.
Tratamento cirúrgico (operatório): fraturas abertas, instáveis ou desviadas.
– fraturas com desvio grosseiro devem ser reduzidas na emergência, com colocação de goteira posterior para estabilização provisória, para reduzir o risco de lesão neurovascular.
– tratamento cirúrgico pode variar de RI + FI percutânea até redução cirúrgica (RC) + fixação com placa.
– ângulo condilar diafisário de 45º deve ser restabelecido para manter arco funcional do cotovelo.
– fixação do fragmento articular distal pode ser difícil ou impossível.
– Artroplastia de cotovelo pode ser considerada nos idosos com bom estado funcional pré lesão, em que a fixação adequada não pode ser obtida.
Complicações:
– fratura passa na fossa do olécrano e coronoide: produção excessiva de calo provocando redução da ADM.
– Deslocamento do rádio e da ulna do fragmento articular pode resultar em pseudoartrose ou anquilose.
Fraturas intercondilianas
– Tipo mais comum nos adultos – cominuição é frequente.
— fragmento fraturado geralmente é desviado por força muscular de tração para lado medial (massa flexora) e lateral (massa extensora), que roda a superfície articular proximalmente.
— ambos os côndilos desviados em T ou Y – complicação para tratamento.
Mecanismo de lesão:
– força contra a face posterior do cotovelo com flexão > 90°, empurrando a ulna contra a tróclea.
Avaliação clínica:
– cotovelo fletido com antebraço mantido em pronação com o braço encurtado.
– crepitação com ADM e mobilidade independente do côndilo medial e lateral.
– a relação espacial com o olécrano e côndilos pode estar distorcida.
Avaliação radiológica: AP, lateral e oblíquo
Classificação de Riseborough e Radin
Tratamento: individualizado de acordo com qualidade óssea, idade do paciente e grau de cominuição.
Conservador (não operatório):
– idosos com osteopenia grave e cominuição;
– pacientes com condições mórbidas graves.
– imobilização gessada: redução inadequada e imobilização prolongada.
– tração por pino de olécrano: tração sozinha não corrige a rotação dos fragmentos intercondilianos no plano axial (tração: somente quando RC não for possível).
– Tipo IV: saco de ossos:
— Imobilização do membro superior suspenso por uma tipoia com cotovelo fletido;
– Efeito da gravidade alinha a fratura;
– Exercícios pendulares do ombro com início no 10º dia e ADM do colovelo com a melhora do edema e dor, geralmente em 3 semanas.
Tratamento cirúrgico:
– RC e fixação interna.
– Fixação para restaurar a congruência articular e fixar o componente supracondiliano.
– Métodos de fixação são parafusos interfragmentários com fixação de placa ortogonal.
– uma placa é colocada medialmente e outra posterolateralmente, 90° da placa medial, ou seja, ortogonal.
– artroplastia total do cotovelo: fraturas muito cominutivas e em fraturas com osso osteoporótico.
Tratamento por tipo:
Tipo I: goteira axilopalmar em 90° de flexão
– mobilização ativa na 2ª ou 3ª semana com gesso bivalvado
Tipo II e III:
– jovem
– RC+FI rígida por acesso Bryan-Morrey ou osteotomia em V do olécrano (Chevron)
– a porção intercondiliana é primeiramente fixada com fios de Kirschner (FK) ou parafusos, e então a porção supracondiliana é montada com 2 placas ortogonais.
Tipo IV:
– jovens: reconstrução da superfície articular.
– idosos: tração ou saco de ossos.
Complicações:
– artrite pós-traumática;
– falha da síntese;
– perda de extensão.
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Marcio R4
