Generalidades

=> A patela é o maior osso sesamóide do corpo, cuja função é aumentar a ação de alavanca do tendão do quadríceps, auxiliar a nutição da articulação femoral e proteger os côndilos femorais de lesões. Os retináculos extensores mediais e laterais são compostos por fibras longitudinais do vasto medial e lateral que combinam-se com as fibras da fascia lata sobrepassando a patela e inserindo-se na tíbia superior. Estes retináculos (quando íntegros) permitem pouca ou nenhuma separação dos fragmentos fraturado da patela, além de possibilitar a extensão ativa (importante determinar sua integridade na avaliação inicial)
=> Correspondem a 1% de todas as fraturas, mais comum em homens entre 20 a 50 anos

Mecanismo de lesão

O mais comum é a lesão direta (queda sobre o joelho ou acidente de automóvel). A lesão indireta ocorre quando a resistência patelar é superada pela tração musculotendínea (ato de tropeçar ou cair parcialmente) levando a um maior dano retinacular do que nas lesões diretas.

Quadro clínico

Dor + edema (hemartrose) + limitação da extensão (se houver lesão associada dos retináculos)
=> Rx em AP, Perfil, Axial.
=> Diagnóstico diferencial: patela bipartida, lesão tendinosa, luxação patelar

Classificação

Transversa, vertical, marginal, cominutiva, osteocondral e Sleeve (fisária).

Tratamento

=> Conservador: fraturas não deslocadas ou com deslocamento de 01 á 02 mm associado á integridade dos retináculos. Utiliza-se um tubo gessado ou cast brace de joelho em extensão por 03 a 06 semanas, seguido de uma bandagem elástica compressiva. A punção articular pode estar indicada em hemartrose acentuada Exercícios de sustentação de peso e elevação da perna em extensão é feito precocemente. Para as fraturas verticais ou marginais sem deslocamento não há necessidade de imobilização, apenas redução nas atividades e exercícios de amplitude.


=> Cirúrgico: indicado em fraturas com deslocamento > 02 mm, associado á perda da função do mecanismo extensor. Opta-se pela “cerclagem” com fixação por fio de Kirschner ou parafuso de compressão (04 mm). Este tipo de osteossíntese é uma fixação dinâmica pois transforma as forças de tensão em compressão durante a flexão do joelho. Observe que qualquer que seja o procedimento indicado é essencial que a lesão dos retináculos seja reconhecida e reparada anatomicamente.

Nas fraturas cominutivas da patela inicialmente deve-se tentar a redução indireta com banda de tensão dupla. A patelectomia é indicada se a técnica anterior falhar. Inicialmente deve-se tentar a parcial isto é fazer a osteossíntese apenas com os fragmentos maiores ressecando os menores. Em cominuições no pólo distal resseca-se os fragmentos e sutura o tendão ou ligamento no fragmento remanescente (evita a báscula deste durante a flexão). O pós operatório nas fratura cominutivas é imobilização por 03 á 04 semanas (principalmente se houver reparo tendíneo) seguido de reabilitação

A patelectomia total está indicada quando houver cominuição com desvio e sem fragmentos maiores que possam permitir alguma osteossíntese ou patelectomia parcial.

Complicações

Perda da redução, limitação da flexão (principalmente se o período da imobilização for > 08 semanas), necrose avascular (aguardar a revascularização espontânea), pseudoartrose (raro), artrose fêmoro-patelar (50% dos casos).

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Autor: Dr. Márcio Silveira – ortopedista especialista em joelho