Definição
Ocorrem entre o trocanter menor e um ponto 5 cm distal a este.
Epidemiologia
Idosos por baixa energia ou jovens com alta energia.
– Idosos: fratura patológica
Etiologia
Trauma direto
Classificações
CLASSIFICAÇÃO FIELDING
1. ao nível do trocanter
2. até 2,5 cm abaixo do trocanter menor
3. 2,5 a 5 cm abaixo do trocanter menor
CLASSIFICAÇÃO DE SEINSHEIMER
– número, localização e forma das linhas de fraturas. Tipos 3 a e 4 são os que tiveram mais complicações. O denominador comum desses dois tipos e a cominuição medial.
1. sem desvio (menos de 2 mm de desvio)
2. duas partes:
a. femoral transversa
b. espiral com trocanter menor fixado ao fragmento proximal
c. espiral com trocanter menor fixado ao fragmento distal
3. três partes:
a. espiral com trocanter menor faz parte do terceiro fragmento, que tem ponta inferior da cortical de comprimento variável
b. espiral, sendo o terceiro fragmento uma borboleta
4. cominutivas com 4 ou mais fragmentos
5. sub-inter-trocanterianas: linha de fx com extensão ate o trocanter maior
CLASSIFICAÇÃO AO
A3.1 traço oblíquo
A3.2 traço transverso
A3.3 cominuição
CLASSIFICAÇÃO RUSSEL-TAYLOR
1A: Fratura subtrocantérica que não acomete o trocanter maior, sem cominuição
1B: Fratura subtrocantérica que não acomete o trocanter maior, com cominuição do trocanter menor
2A: Fratura subtrocantérica que acomete o trocanter maior, sem cominuição
2B: Fratura subtrocantérica que acomete o trocanter maior, com cominuição do trocanter menor
Exame físico
Clinicamente como paciente de fx transtrocanterianas ou diáfise
– Fragmento distal está aduzido pela ação dos adutores
Lesão vasculo-nervosa não é comum
Exames de imagem
Rx ap e perfil
– Fazer rx também da bacia para não passar desapercebido outras fraturas
Tratamento
Placas de angulo fixo – tipo JEWETT – alta incidência de varo, penetração acetabular, pseudoartrose e falha do implante
Placa-lâmina:
– Parafuso compressivo deslizante de quadril
– Parafusos interfragmentários pela placa, se necessário
Aparelhos intramedulares – diminui o esforço sobre o implante quando comparado as placas. O canal medular na região subtrocanteriana não fornece uma boa pegada estável no fragmento proximal, gerando instabilidade rotacional no fragmento distal
Vários autores recomendam enxerto na região medial se houver grande cominuição.
Recomendações:
– < 2,5 cm do trocanter menor: haste femoral proximal
– > 2,5 cm: interlocking
– fraturas altas que envolvem a fossa piriforme: uso de DHS + enxerto ósseo na região posteromedial
Existem 3 armadilhas que dificultam a obtenção de resultados bons:
• Fratura intertrocantérica com extensão subtrocantérica não desviada – se escolher implante curto para a fratura “trans” pode abrir o traço com o tempo na região “sub”
• Extensão oculta da fratura subtrocantéricas até a fossa piriforme – melhor usar sistema cefalomedular. Não contraindica mais o sistema intramedular de 2ª geração
• Fratura subtrocantérica com fratura não desviada do colo de fêmur ipsilateral – ocorre em 5-6% dos casos associada a fratura diafisária e em 30% casos em que existe passa despercebida.
Pós-operatório
Depende do paciente, da fratura e da estabilidade adquirida
A maioria da carga entre 8-12 semanas
Complicações
Causas: região subtrocantérica tem muito osso cortical, e isso provoca geralmente cominuição. Alem disso, essa área também é menos vascularizada
– Pseudoartrose
– Consolidação viciosa
– Retardo de consolidação