Articulação esterno-clavicular
Articulação acrômio-clavicular
Articulação glenoumeral
Articulação escapulo-torácica

Movimentos claviculares >
Movimentos escapulares >

Inspeção

A – Marcha: uniformidade e simetria da movimentação do ombro (o membro superior movimenta-se sincronicamente com o membro inferior contralateral)
B – Despir a camisa: pode evidenciar uma tentativa de movimento ineficaz, porém indolor (limitação álgica)
C – Pele: vesículas, cicatrizes, descolorações, etc.
D – Deformidades: abaulamentos, assimetria (braço abduzido, aduzido, em rotação interna)
E – Clavícula: alterações tipo fraturas ou até mesmo ausência.
F – Deltoide: confere o contorno arredondado ao ombro. Em casos de luxação anterior, a grande tuberosidade desloca-se alterando este contorno. Se houver atrofia do deltoide, ela torna-se mais saliente.
G – Escápula: se ajusta ao gradil costal contribuindo para uma discreta cifose da coluna torácica. Deve-se procurar por assimetrias da escápula.

Exemplos do que pode ser observado:
– Lesão de nervo supra-escapular: hipotrofia do supra e infra-espinhoso
– Escápula alada: lesão do nervo torácico longo ou do serrátil anterior
– Sinal do ombro em cabide ou em dragona: presente na luxação anterior
– Sinal da tecla: na LAC

Palpação

O examinador situa-se atrás do paciente sentado.

A – Óssea: é feita no sentido Lateral – Medial

1 – Incisura supra-esternal
2 – Juntura esterno – clavicular
3 – Clavícula : 2/3 mediais convexo e o 1/3 lateral côncavo (anteriormente)
4 – Processo Coracóide: pressiona-se firmemente o sulco deltopeitoral
5 – Articulação Acrômio – clavicular : palpação facilitada com a movimentação do ombro
6 – Acrômio: ápice do ombro
7 – Grande Tuberosidade: a partir do lábio lateral do item 6
8 – Incisura Bicipital : situa-se ântero-medialmente a 7 (a palpação é facilitada se o braço for rodado externamente expondo também 9). A porção longa do bíceps passa localmente
9 – Pequena Tuberosidade: situa-se ao mesmo nível de 4.
10 – Espinha da Escápula: situa-se posteriormente ao acrômio, formando um arco contínuo com ele, terminando na borda medial da escápula (a 5 cm de T3). A escápula em posição de repouso cobre da 2ª a 7ª costela.
11 – Bordo medial e lateral da escápula.

B – Partes Moles por zonas: avaliar tônus, consistência, tamanho, atrofia ou hipertrofia

Zona 1 – Bainha Rotatória (manguito rotador): sua inserção é palpada com a extensão do ombro já que se localiza-se sob o acrômio na grande tuberosidade.

Zona 2 – Bursa Subacromial e Subdeltoidiana: deve-se procurar por espessamentos e crepitações durante a movimentação do ombro.

Zona 3 – Axilar (passam o plexo braquial e a artéria axilar): abduza o braço do paciente e introduza os dedos indicador e médio até o oco axilar. Em seguida aduza o braço para relaxar a pele axilar e aprofundar mais os dedos:
– anterior: músculo peitoral maior
– posterior: músculo grande dorsal
– lateral: incisura bicipital (palpa-se a art braquial)
– medial: 2ª a 6ª costelas , músculo serrátil anterior
– ápice: articulação glenoumeral
– base: pele e fáscia da axila

Zona 4 – Cintura Escapular: palpa-se os músculos:

– esternocleidomastoideo:
Origem – processo mastoide e linha nucal superior
Inserção – manúbrio esternal e clavícula
Nervo – nervo espinhal acessório (11º par craniano)

– peitoral maior:
Origem – metade medial da clavícula (cabeça clavicular), face anterior do esterno, seis cartilagens costais superiores (cabeça esternocostal)
Inserção – lábio lateral do sulco bicipital
Nervo – nervo torácico medial e ântero-lateral (C5 a T1)

– deltoide:
Origem – face lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula
Inserção – Tuberosidade deltoidea do úmero
Nervo – nervo axilar (C5 e C6)

– bíceps:
Origem – processo coracóide (cabeça curta), tubérculo supra glenoidal (cabeça longa)
Inserção – tuberosidade bicipital do rádio
Nervo – nervo musculocutâneo (C5 e C6)

– trapézio:
Origem – linha nucal superior, protuberância occipital externa, processo espinhosos de C7 a T12.
Inserção – terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula.
Nervo – nervo espinhal acessório (11º par craniano)

– romboide menor e maior:
Origem – ligamento nucal e processos espinhosos de C7 a T1 (menor), processos espinhosos de T2 a T5 (maior)
Inserção – margem medial da escápula do nível da espinha ao ângulo inferior.
Nervo – nervo dorsal da escápula (C4 e C5)

– grande dorsal:
Origem – processos espinhosos das 6 últimas vértebras lombares, crista ilíaca e 3 ou 4 costelas inferiores.
Inserção – assoalho do sulco bicipital do úmero
Nervo – nervo toracodorsal (C6, C7 e C8)

– serrátil anterior:
Origem – faces externas das partes laterais da 1ª a 8ª costelas
Inserção – face anterior da margem medial da escápula
Nervo – nervo torácico longo (C5,C6 e C7)

Grau de mobilidade

1 – Ativa:
– Teste de Apley (Rotação externa e abdução)
– Mãos atrás do pescoço e forçar os cotovelos
– Rotação interna e adução
– Tocar o ombro contralateral
– Tocar o ângulo inferior da escápula contralateral
– Teste do alcance da mobilidade (abdução bilateral)

2 – Passiva: é usado para avaliar se a dificuldade de movimentos é pelo esforço muscular (hipotonia, contratura ). Neste caso o exame é normal
sem esforço muscular. Caso positivo deve-se suspeitar de bloqueio intra (interrupção de movimento brusco) ou extra-articular (presença de atrito articular ao se exercer pressão externa).

Tipos de movimentos:
> Abdução (180°): movimento conjugado da articulação glenoumeral (sozinha até 20°) e escápulo-torácica chega a 120° (a partir daí o úmero é rodado externamente para chegar aos 180°).
> Adução (45°)
> Flexão (90°)
> Extensão (45°)
> Rotação Interna (55°)
> Rotação Externa (45°)

Elevação	Plano da escápula	0-180º
Flexão	Plano sagital	0-180º
Extensão	Plano sagital	0-60º
Abdução	Plano coronal	0-90º
Adução	Feito em flexão	30º / 0-75º
Rotação interna		0-90º
Rotação externa		0-75° / 90º

Exame neurológico

Provas funcionais:
– Mão-ombro oposto / mão-nuca / mão-nádega
– Classificada em: sem dor; com dor; não faz

Teste de força do deltoide:
– Porção anterior: soco
– Porção posterior: cotovelada para trás
– Porção média: empurrar com o cotovelo para lateral

1 – Flexão:
primários:
– porção anterior do deltoide (n. axilar – C5;c6)
– coracobraquial (n. musculocutâneo – C5;C7)
secundários: bíceps e porção clavicular do peitoral maior

2 – Extensores:
– primários:
– porção posterior do deltoide (n. axilar – C5;C6)
– grande dorsal (n. toracodorsal – C6;C7;C8)
– teres maior (n. infraescapular – C5;C6)
– secundários: tríceps (porção longa) e teres (redondo) menor

3 – Abdução:
– primários:
– supraespinhoso (n. supra-escapular – C5;C6)
– porção média do deltoide (n. axilar – C5;C6)
– secundários: porção anterior e posterior do deltoide e serrátil anterior

4 – Adutores:
– primários:
– peitoral maior (n. torácico medial e ântero-lateral – C5;C6;C7;C8;T1)
– grande dorsal (n. toracodorsal – C6;C7;C8)
– secundários: teres maior e porção anterior do deltoide

5 – Rotação externa:
– primários:
– infraespinhoso (n. supra-escapular – C5;C6)
– teres menor (n. axilar – C5)
– secundários: porção posterior do deltoide

6 – Rotação interna:
– primários:
– subescapular (n. subescapular inf. e superior – C5;C6)
– peitoral maior (n. torácico medial e ântero-lateral – C5;C6;C7;C8;T1)
– grande dorsal (n. toracodorsal – C6;C7;C8)
– teres maior (n. subescapular inferior – C5;C6)
– secundários: porção anterior do deltoide

7 – Elevação da escápula:
– primários: trapézio e elevador da escápula
– secundários: romboides maior e menor

8 – Retração da escápula:
– primários: romboides maior e menor
– secundários: trapézio

9 – Extensão da escápula:
– primários: serrátil anterior (n. torácico longo – C5;C6;C7)

10 – Reflexos: o bicipital e o tricipital devem ser testados

11 – Sensibilidade: dermátomos

Testes especiais

A – Avaliação do tendão supraespinhoso:

Teste de Jobe: elevação ativa do MS em extensão e rotação interna contra uma resistência oposta pelo examinador. A positividade é dada pela dor na face anterior do ombro associada ou não a diminuição da força motora.
Teste do supra-espinhoso:
– Elevação ativa em extensão e rotação neutra contra resistência pelo examinador
– (+) dor na face anterolateral do braço

B – Avaliação do tendão infraespinhoso:

Teste de Patte : MS em abdução de 90° e flexão do cotovelo de 90°. O pcte força a rotação externa contra uma resistência imposta pelo examinador. Se houver lesão do IE, o pcte apresentará dor e/ou limitação da rotação externa.
Teste da “cancela”: MS ao lado do tronco c/ cotovelo em flexão de 90°, o braço é rodado externo pelo examinador e mantido nesta posição pelo IE e redondo menor. Caso haja lesão GRAVE destes tendões, o braço roda interno como se fosse uma cancela se fechando.
Teste da queda de braço:
– Posicionamento igual ao teste de Patte
– Rotação externa passiva deve ser mantida
Teste do infra-espinhoso: cotovelo em flexão 90º e rotação externa contra-resistência

C – Avaliação do tendão subescapular:

Teste de Gerber (“lift off test”): o pcte coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura afastá-la das costas mediante rotação interna. A positividade do tese é dado pela incapacidade de fazer ou manter o afastamento.
Teste do subescapular (Abdominal Press Test): o pcte força a mão no abdome (com o braço no plano coronal), se o tendão estiver lesado o cotovelo se deslocará posteriormente.
Abdominal Pull Off: posição igual ao teste anterior
– Puxa-se o punho facilmente se lesão do subescapular

D – Avaliação do tendão bicipital:

Teste do palm up (Speed): flexão ativa do MS em extensão e rotação externa, contra resistência. A positividade é dada pela dor no sulco bicipital c/ ou s/ limitação funcional .
Teste de Yergason (avalia a estabilidade do tendão bicipital na incisura bicipital): flete o cotovelo -> roda externo o braço -> puxa o cotovelo p/ baixo. A positividade é dada pela dor (pois o tendão se deslocou do sulco).

E – Avaliação da estabilidade articular:

Teste de apreensão (avalia o deslocamento do ombro): abdução -> rotação externa ( se positivo o pcte apresentará uma facies de medo e não deixará prosseguir o exame).
Teste da gaveta anterior e posterior: o examinador atrás do pcte com uma mão espalmada sobre o ombro e a outra segurando a cabeça umeral deslocando-a anterior e posteriormente. A positividade é dada pela dor e deslocamento > 25%.
– Gaveta: se < 25%, bilateral e sem queixa: normal
– Sulco: ≥ 1 cm entre o acrômio e a cabeça: frouxidão ligamentar
– Testado com o cotovelo fletido ao lado do corpo e com abdução de 90º
Teste de instabilidade posterior de Fukuda: MS em adução, flexão e rotação interna, se houver instabilidade posterior a cabeça do úmero resvala na borda posterior da glenoide e subluxa.
Teste da recolocação:
– DDH, cotovelo fletido a 90º e braço abduzido a 90º e colocado em rotação externa máxima
– Outra mão traciona a cabeça para cima tentando subluxá-la
– (+): dor sem apreensão se subluxação anterior ou apreensão
– 2º tempo: empurra a cabeça para baixo para mantê-la reduzida
– Dor melhora se lesão labral anterior
– Dor continua no impacto secundário à instabilidade

F – SLAP (Lesão do complexo bíceps labioglenoidal)

Teste de O´Brien:
– 1º: cotovelo em extensão
– Ombro a 90º de flexão
– 10-20º adução em rotação interna
– Pronação máxima
– Força-se o membro superior para baixo
– 2º: rotação externa máxima
– Se dor na fase 1 que alivia na 2: SLAP (lesão do complexo bíceps labioglenoidal) ou estalido doloroso no 1º tempo

G – Acrômio-clavicular

Teste de flexo-adução ou da acrômio clavicular (Cross Arm Test)
– Flexão-adução horizontal ativa forçada ou passiva
– (+): dor na acrômio clavicular

H – Impacto

Fazer todos os testes. isoladamente, cada um tem sensibilidade de 70-80%. Impacto secundário: aquele causado por distúrbio primário do manguito

Teste do impacto de Neer: MS em extensão e rotação neutra, sendo elevado passivamente (no plano da escápula), levando ao choque do tubérculo do úmero contra o acrômio.
– Teste de impacto de Neer: elevação rápida a 45º e rotação neutra
Teste de impacto de Hawkins-Kennedy:
– 90º elevação e rotação neutra
– Cotovelo fletido a 90º e rodado passivamente para dentro
– Tuberosidade maior choca-se contra o ligamento coracoacromial
– Tuberosidade menor choca-se com a ponta do coracóide
– (impacto coracóide) impacto ântero-interno de Gerber
Teste de impacto de Yokum:
– Mão sobre o ombro oposto
– Flexão do braço elevando-se ativamente o cotovelo
– Tuberosidade maior desloca-se sobre o ligamento coracoacromial e sob a articulação acromioclavicular

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