Osteoartrose de tornozelo e pé

Artrose é o nome dado ao processo de degeneração de uma articulação. Isso geralmente acontece juntamente com o desgaste da cartilagem articular. A cartilagem, junto com o liquido sinovial, é o que permite uma boa lubrificação para o movimento da articulação. Com a perda da cartilagem, o movimento da articulação não acontece da maneira correta, então ocorre inflamação e dor.
Como o pé tem um grande número de articulações, que sustentam todo o peso corporal, é muito comum a ocorrência de dor nos pés por artrose.

Artrose de tornozelo

Quando falamos especificamente da articulação do tornozelo, estamos falando de uma região onde a artrose não é tão comum quanto em outras regiões, como o joelho ou quadril. Isso ocorre pelo fato de a cartilagem que reveste o tornozelo apresentar uma resistência muito maior do que as demais. Assim, a artrose primária do tornozelo é relativamente rara.

Causas

Normalmente, os pacientes desenvolvem artrose no tornozelo como consequência de fraturas, lesões ligamentares graves ou doenças inflamatórias (reumatismos). Apesar de menos frequente, a artrose de tornozelo é uma situação bastante incapacitante pois a dor costuma ser intensa e muito limitante para as atividades diárias.

Além da idade, existem outros fatores de risco que podem levar ao desenvolvimento do problema, como esforços repetitivos, obesidade, lesões articulares, problemas ósseos e o uso de calçados inadequados e sem amortecimento.

Sintomas

Os principais sintomas da artrose são dor, perda do movimento e inchaço.

A dor e o inchaço podem ter uma relação direta com atividade prolongada ou de alto impacto. 

Diagnóstico

Além do exame físico, raios x e exames laboratoriais muitas vezes podem confirmar o tipo e extensão da artrite. Outros exames, como a cintilografia óssea, tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem ser utilizados para avaliar a condição ou lesões associadas.

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Tratamento

Conservador

A artrose é um problema crônico, ou seja, não tem cura. Apesar disso, algumas medidas podem ser tomadas para aliviar a dor, como:

  • uso de medicamentos e anti-inflamatórios;
  • realização de sessões de fisioterapia;
  • uso de sapatos ortopédicos;
  • uso de palmilhas;
  • aplicação de compressa de água quente;
  • realização de exercícios físicos;
  • reforço muscular;
  • infiltrações de ácido hialurônico.

Cirúrgico

Se houver alguma deformidade articular passível de correção, optamos por tratamento cirúrgicos para corrigir a causa da artrose.  Nos estágios mais avançados da doença, apenas o tratamento cirúrgico estará indicado.

Existem muitas técnicas cirúrgicas que podem ser sugeridas. A decisão de melhor cirurgia é baseada em fatores, tais como a qualidade do osso, a gravidade da artrite, a presença e gravidade da deformidade óssea ou do tornozelo, se o resto do pé tem artrite ou está rígido, e a condição do pé oposto e tornozelo. Devemos sempre considerar os fatores do paciente como a sua idade, peso, comorbidades (ex. diabete que podem afetar a cicatrização e aumento de complicações) e a sua ocupação laboral e intenção de atividade física futura.

Artroscopia de tornozelo

A artroscopia pode ser indicado nos estágios iniciais de tratamento. O procedimento é composto por pequenas incisões para a introdução de uma câmera telescópica com irrigação com soro fisiológico estéril o outra para inserção de instrumental para a limpeza removendo fragmentos soltos e regularizando as lesões da cartilagem, óssea e da sinovial assim como promovendo o estimulo mecânico de crescimento desta (geralmente formando fibrocartilagem). Se a artrite é menor ou numa fase inicial, uma boa resposta com alivio da dor ao tratamento por artroscopia é observado em cerca de 80% dos pacientes. Infelizmente, os resultados da artroscopia não costumam durar muito tempo, e os sintomas retornam necessitando de uma operação maior com a fusão da articulação por via artroscópica ou aberta .

Artrodese do Tornozelo

A fusão ou artrodese é a colagem de dois ou mais ossos. O objetivo principal deste tipo de cirurgia é aliviar a dor. Este procedimento irá retirar quase a totalidade do movimento de elevar e ainda permanecerá um pequeno movimento de baixar o pé, isto é decorrente que 75% deste movimento é realizado pelo tornozelo e o restante pelas articulações adjacentes do pé. Isto é importante especialmente para as mulheres, porque eles ainda são capazes de usar um salto com uma fusão do tornozelo, apesar do movimento do tornozelo limitada. O calçar sapato e os movimentos de virar para dentro e para fora da articulação inferior não é comprometida, permitindo ainda a adaptação do apoio do pé a superfícies irregulares.

A fusão do tornozelo é uma boa indicação para pacientes obesos, com comorbidades que alteram a qualidade óssea e aumento o risco de lesão de pele com dificuldade para cicatrização, perda óssea ou defeitos no osso, ou infecção previa, assim como a aqueles pacientes com vida muito ativa, pois apresentam melhores e mais duradouros resultados que a prótese de tornozelo.

A fusão por via artroscópica com melhora da técnica de preparação da área de fusão assim com a melhora da fixação e do emprego de enxerto sintéticos tem aumentado as taxas de consolidação para 95% dos casos. O sucesso do resultado tem relação com a fusão com o pé e tornozelo na posição correta. Este procedimento somente pode ser feito quando não apresenta deformidade angular do tornozelo em relação ao solo maior de 5 graus para fora ou para dentro.

Algumas complicações raras podem ocorrer após a fusão do tornozelo período precoce são os problemas de cicatrização da pele e alguma dormência sobre a parte superior do tornozelo. O maior problema tardio da fusão do tornozelo é o desenvolvimento de artrite em outras articulações no pé que ocorre anos após o procedimento pela sobrecarga nestas articulações. Isto é uma resposta natural, e alguns destes pacientes requerem uma outra fusão nestas articulações do pé no futuro. O problema é que, anos mais tarde essas articulações começam a transferência de peso e da força movimento do pé ao apoio no solo nestas articulações, consequentemente elas também começam a desenvolver mudanças de artrite. Este é um dilema, pois quase 100% dos pacientes após a fusão do tornozelo desenvolveram uma artrite nas articulações adjacentes que apresentaram alterações raio x. Os sintomas clínicos nem sempre serão presentes, mas em alguns casos podem se tornar incapacitantes e dolorosos, sendo a única opção restante é de fundir essas articulações também. A necessidade gradual de fusão posterior a outra fusão das articulações adjacentes no pé, geralmente resultam em incapacidade considerável.

O exercício é possível após uma fusão do tornozelo, e inclui passeios, caminhadas, golfe, ciclismo, e para alguns pacientes esqui e duplas de tênis. Há restrições notadas por todos os pacientes, devido à rigidez, especialmente com atividades que exigem movimentos de flexão, incluindo yoga, pilates, agachando-se e todas as esferas ou esportes com raquetes.

Prótese total de tornozelo (PTT)

Atualmente, uma outra opção de cirurgia é a Prótese de Tornozelo, como ocorre em outras articulações, como o joelho, quadril e ombro.

O objetivo da substituição do tornozelo com a prótese é manter ou melhorar a circulação natural do tornozelo. Do ponto de vista do dia-a-dia, há melhor função com uma substituição do tornozelo do que a de uma fusão (onde as juntas são coladas em conjunto), como a preservação da função das demais articulações adjacentes. A história da Prótese de tornozelo é muito recente sendo realizada pela primeira vez no início de 1980 apresentando resultados reservados, com alta taxa de falha, mas com os estudos e melhora no design e nos compostos das superfícies dos implantes tem aumentado o índice de bons resultados, assim como a melhora treino dos cirurgiões tem tornado uma opção para o tratamento da artrose de tornozelo. No Brasil o uso da Prótese de tornozelo é recente, não ultrapassando mais de 3 anos, portanto não temos muitos centros, e ortopedista treinados para a realização deste procedimento. Em nosso serviço já realizamos duas prótese de tornozelo ambas com boa evolução no seguimento pós-operatório: a primeira paciente com 1 ano e 3 meses e o outro com 9 meses, e não tivemos outros pacientes elegíveis para a PTT. Em nosso meio este procedimento é uma operação realista para oferecermos aos nossos pacientes para o tratamento de artrite no tornozelo, desde que realizado por profissional treinado em centro preparo para este procedimento devido a longa curva de aprendizado para a indicação e realização e a alta complexidade do procedimento e os índices de complicações pertinentes ao procedimento.

Os resultados das próteses de tornozelo são estimuladores, pois ocorre a imediata melhora da dor e a manutenção de movimento no tornozelo, portanto, melhora da função quando comparada com a fusão. No entanto, a cirurgia de substituição do tornozelo é complexa. A principal vantagem da prótese total do tornozelo é a manutenção ou retorno de movimento no tornozelo, mas que não ocorrera na sua plenitude. Esse grau de movimento é importante para o caminhar sem problemas, exercícios e alguns tipos de atividades físicas. O movimento que está presente, no entanto, é muito preferível à falta de movimento no tornozelo fundido. Atualmente no Brasil há dois tipos de implantes ou próteses de tornozelo.

A decisão de realizar uma substituição do tornozelo é baseada em um debate entre o paciente e médico. Após amplamente explicado as vantagens e desvantagens da Fusão do Tornozelo e da prótese de Tornozelo principalmente enfatizando o alto potencial de complicações após prótese do tornozelo e o período de vida útil deste procedimento. Há, infelizmente, também um aumento das complicações do processo de cura com substituição do tornozelo, em comparação com a fusão, incluindo uma maior incidência de faria cura e problemas de pele, perda de sensibilidade na parte superior do pé, fratura dos ossos do tornozelo, e infecção. Os resultados descritos na literatura indicam uma taxa de sucesso de 80% em 10 anos seguintes substituições de tornozelo. Isto significa que os pacientes têm uma probabilidade de 80% de ter a mesma prótese do tornozelo por 10 anos com uma boa função.

A recuperação após a substituição total do tornozelo é cuidadosamente monitorada. Reabilitação e exercício são essenciais. Orientamos o uso de Pilates e reabilitação incluindo bicicleta, treino de marcha e terapia na piscina começando assim que os pontos são retirados e a cicatrização da incisão. Isto é seguido por um curso muito rigoroso de exercícios de fisioterapia que melhoram a amplitude de movimento visando melhorar o resultado final do processo de substituição da articulação.

Artrose no pé

É difícil definir artrose do pé, uma vez que há várias articulações e em teoria todas podem evoluir com artrose. No entanto, sabemos que, no pé, a artrose ou osteoartrose é mais comum e sintomática na articulação subtalar (ou subastragalina) e na 1ª articulação metatarsofalângica (articulação do hallux ou “joanete”).

Causas

Quando não se identifica uma causa para a artrose, esta é definida como artrose primária. A artrose metatarsofalângica, muitas vezes confundida com “joanetes”, é a artrose do pé primária mais comum.

Quando a causa da osteoartrose está identificada chama-se artrose secundária. Duas das causas mais frequentes de artrose secundária do pé são a artrite reumatóide (e outras doenças inflamatórias), o pé plano e também as fraturas.

O pé plano (ou pé chato) pode evoluir com o tempo para uma artrose das articulações subtalar e talonavicular. Por sua vez, a artrite reumatoide pode provocar artrose de qualquer articulação do pé.

As fraturas do calcâneo são a causa mais frequente de artrose da articulação do tarso.

Sintomas

No caso da artrose do 1º dedo do pé (dedo grande ou hallux), mais conhecida como hallux rigidus, a principal queixa é dor na região do “joanete” que surge com a marcha. A dor está relacionada com a limitação da mobilidade do dedo. Com o andar, como o dedo não tem mobilidade, há uma sobrecarga que provoca dor. A articulação pode ficar inflamada e doer.

No caso da artrose do tarso o principal sintoma é dor na região do calcanhar que surge com o andar. Esta dor no pé poderá ser mais intensa em pisos irregulares, uma vez que a articulação do tarso é muito requisitada durante a marcha na adaptação do pé ao chão.

Tratamento conservador

Este tratamento deverá ser adaptado consoante as queixas do doente e a articulação afetada.
Identificar as atividades que provocam mais dor e adaptá-las ou mesmo substituí-las por outras. Atividade física na água, como piscina ou hidroginástica, poderá ser uma alternativa a desportos de impacto.

Utilização de palmilhas adequadas à artrose específica é uma solução eficaz em vários casos. No caso da artrose do hallux, a utilização de sapatos de sola rígida ou com a parte da frente elevada (“half rocker”) podem ter bons resultados.

A prescrição de medicamentos (ou remédios) analgésicos e anti-inflamatórios é uma boa opção no tratamento das agudizações. Mas, uma vez que as queixas são muitas vezes crónicas, poderá não ser a melhor opção. A toma crónica de anti-inflamatórios pode ter efeitos laterais indesejados. Como alternativa poderão ser utilizados medicamentos tópicos (gel, creme, loção, etc.)

Em alguns casos, poderá estar indicada a fisioterapia. Apesar de ser uma opção bastante eficaz nos casos adequados, a verdade é que em muitos casos o tratamento fisioterapêutico, poderá não ter os resultados desejados.

Em alguns casos selecionados, poderá ainda ser ponderada uma infiltração do pé.

Tratamento cirúrgico

No caso da articulação do tarso (subtalar ou subastragalina) o tratamento cirúrgico passa invariavelmente pela artrodese (fusão) da articulação. Neste caso, a articulação deixa de ter movimento e o doente fica sem dor. Numa fase inicial pode haver alguma dificuldade na marcha, mas na maioria das vezes o doente consegue ter uma marcha normal e sem dor.

A cirurgia na artrose subtalar consiste sobretudo na artrodese (fusão) em que os dois ossos, o astrágalo e o calcâneo são unidos num só. A cirurgia pode ser feita pela via aberta, em que é feita uma incisão, normalmente do lado de fora do pé, e através da incisão é preparada a articulação.

Pode também ser feita por via minimamente invasiva, em que a articulação é preparada por uma pequena incisão e com recurso a instrumentos próprios.

E podemos ainda ter uma operação por via artroscópica, em que a articulação é tratada com recurso a uma técnica de artroscopia, normalmente com o doente deitado de barriga para baixo e através de duas pequenas incisões na região do tendão de Aquiles.

Depois da articulação estar preparada, independentemente da técnica, poderão ser utilizados, por exemplo, 2 parafusos para a fixar e permitir que ocorra a fusão.

No caso da artrose do hallux (“joanete”) podemos considerar 4 tipos de cirurgias:

  • cirurgia em que é efetuado um procedimento de substituição da cartilagem;
  • cirurgia de realinhamento ósseo;
  • cirurgia de colocação de prótese;
  • cirurgia de artrodese (fusão).
Última modificação porMarcio R4
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