Artrodese ou fusão da coluna vertebral

Artrodese é a cirurgia de fixação da coluna. Ela costuma ser indicada quando se considera que existe uma instabilidade entre as vértebras.

A artrodese vem sendo usada para o tratamento de doenças da coluna desde 1911, sendo que sua utilização cresceu muito nesse século de história. Ela é considerada o tratamento padrão para uma grande variedade de patologias da coluna, enquanto a  artroplastia (prótese de disco) e a estabilização dinâmica, cirurgias que preservam o movimento, ainda são procedimentos relativamente novos, vistos como técnicas alternativas.

É claro que as técnicas de artrodese de hoje em dia guardam pouquíssima semelhança com as primeiras cirurgias. Atualmente, a fixação da coluna é feita com hastes e parafusos especiais, geralmente feitos de titânio, que é um material altamente compatível com o corpo e não provoca rejeição. Além disso, a maioria das cirurgias é realizada por técnicas minimamente invasivas, que causam pouca agressão cirúrgica ao paciente.

Indicação da artrodose da coluna

As indicações são extremamente restritas, sendo especialmente indicadas quando existe listese (escorregamento vertebral), trauma com lesão óssea e ligamentar associada, necessidade de reoperação na coluna vertebral ou cirurgia de múltiplos níveis (situação em que se prevê instabilidade futura) .

Como em qualquer cirurgia na coluna, as complicações podem incluir infecção, perda de sangue e danos nos nervos. A fusão também altera o movimento normal da coluna vertebral e pode resultar em mais estresse nas vértebras acima e abaixo dos segmentos fundidos gerando a doença do nível adjacente.

Todas as patologias listadas abaixo são possíveis indicações para artrodese:

  • DEGENERAÇÃO DA COLUNA
  • DISCOPATIAS DOLOROSAS
  • HÉRNIA DE DISCO CERVICAL
  • ESTENOSE ESPINHAL – CANAL ESTREITO
  • ESPONDILOLISTESE E ESPONDILÓLISE
  • ESCOLIOSE
  • CIFOSE
  • TRAUMATISMOS E FRATURAS
  • DISCITE E OSTEOMIELITE
  • TUMORES

Tipos de artrodese

Existem diversos tipos de fusão espinhal e cada técnica envolve o uso de enxerto ósseo – do paciente (autoenxerto), doador (aloenxerto) ou substitutos ósseos artificiais – para auxiliarem os ossos a se fundirem.

Materiais adicionais (parafusos, placas ou gaiolas) costumam ser usadas para manter os ossos no lugar enquanto o enxerto funde as duas vértebras. A colocação do material adicional pode ser guiada por radioscopia e sistemas de navegação.

Primeiro falando sobre a forma dela ser feita: existem meios minimamente invasivos, pouco invasivos, com tubos dilatadores, mini-open, via aberta. A decisão sobre o modo de ser feita a artrodese não é simples e deve ser estudada caso a caso. A artrodese pode ser acompanhada ou não de “cages” (do francês e inglês: quer dizer “gaiola”). Os cages são estruturas que ocupam o espaço deixado pela remoção do disco intervertebral conferindo aumento de estabilidade à coluna e ao sistema de artrodese.

O sistema de parafusos de titâneo (pinos de titâneo é denominação incorreta) permite mais eficiente sustentação da coluna. Antigamente, havia outros sistemas de estabilização da coluna que não permitiam a estabilização firme que os parafusos pediculares permitem. Os sistemas antigos não respeitavam o alinhamento lateral das curvas de uma coluna humana, ou seja, não respeitavam a lordose da coluna lombar e a cifose da coluna torácica. A artrodese com parafusos pediculares foi, então, um dos grandes avanços na cirurgia da coluna em todos os tempos, da mesma forma que o uso dos microscópios cirúrgicos para cirurgias de hérnia de disco com compressão de nervo ou da medula espinhal.

Artrodese de Coluna Cervical

A cirurgia artrodese cervical é utilizada no tratamento de diversas patologias, como as hérnias de disco cervicais, a mielopatia cervical, as fraturas e, até mesmo, alguns tipos de tumores.

A artrodese cervical anterior é a técnica mais comum, realizada com uma incisão na frente do pescoço, dando acesso direto á coluna cervical. Com a coluna exposta, é feito o tratamento da patologia, como a retirada de um tumor ou de uma hérnia de disco, por exemplo, seguida da fixação da coluna com placas e parafusos cervicais. Em alguns casos menos frequentes, está indicada a artrodese cervical posterior, feita pela parte de trás do pescoço.

Nos casos de hérnia de disco cervical, a artrodese cervical anterior ainda é o tratamento mais clássico, mas a artroplastia cervical vem ganhando espaço como uma alternativa para manter a movimentação da coluna.

Artrodese de Coluna Torácica e Lombar

Através de um corte nas costas, os músculos são afastados e a parte de trás da coluna fica exposta. A fixação das vértebras é feita com a colocação de implantes, como parafusos, hastes e espaçadores. Além da fixação, pode ser necessário realizar também uma liberação de nervos ou alguma retirada de osso, dependendo de que doença está sendo tratada.

Algumas vezes a artrodese é realizada na parte da frente da coluna, através de aberturas do tórax ou do abdome, mas essas situações são bem pouco frequentes e acontecem, geralmente, em situações de patologias mais graves.

Atualmente a maioria das artrodeses é realizada por técnica minimamente invasiva, sendo que as cirurgias convencionais, com cortes maiores e afastamento da musculatura, são realizadas apenas em casos onde é preciso fixar muitas vértebra.

Técnica básica

Os passos técnicos são conceitualmente os mesmos nas diferentes técnicas:

• Incisões na pele, dependendo do local a ser operado poderá ser feita incisão na frente, do lado ou por trás da coluna;

• Acessos por trás: realizado tanto na coluna cervical, toracica e lombar, coloca em risco a musculatura estabilizadora e eretora da coluna;

• Acesso lateral: realizado na coluna torácica e lombar, coloca em risco a musculatura abdominal (ou costelas), e órgãos internos como pulmão, rins, intestinos e grandes vasos de sangue;

• Acesso anterior: realizado na coluna cervical e lombar, coloca em risco musculatura cervical (ou abdominal), e órgãos internos como esofago, traquéia, intestinos, bexiga e grandes vasos sanguíneos;

• Abertura e afastamento das estruturas internas em risco;

• Passagem de parafusos no corpo vertebral, pedículos ou articulações facetárias;

• Passo cirúrgico eventual: pode ser realizada a retirada de tumor, descompressão vertebral ou retirada de hérnia de disco, dependendo da doença que levou ao tratamento cirúrgico;

• Colocação de espaçador entre as vértebras (cages) – esse passo técnico algumas vezes pode não ser realizado, dependendo da indicação cirúrgica específica

• Fixação com barras, conectores ou placas

• Preparo de enxerto ósseo colocado entre as vértebras

• Sutura e limpeza da ferida operatória.

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