A artrodese lombar é um procedimento cirúrgico realizado para se obter a fusão (adesão rígida) entre duas ou mais vértebras.

São indicadas principalmente para assegurar a estabilidade da coluna lombar durante procedimentos cirúrgicos amplos, no tratamento de fraturas vertebrais, e também, em casos de deformidades como escoliose e hipercifose.

Existem diversos tipos de artrodese lombar, sendo que o nome da técnica deriva da via de acesso cirúrgica (pelas costas, pela lateral do tronco ou pelo abdome). Dessa forma, são exemplos de artrodese lombar: técnica póstero-lateral, TLIF, PLIF, XLIF ou ALIF. As indicações de cada técnica variam de acordo com o caso.

Artrodese póstero-lateral

• Na Artrodese Posterolateral da coluna lombar, o cirurgião faz uma incisão no meio da coluna lombar baixa e afastando os músculos, visibiliza o arco posterior das vértebras. Em muitos casos, o cirurgião irá remover os ossos degenerados e outras estruturas que possam estar causando compressão nos nervos da coluna. Isto é chamado descompressão, ou laminectomia.
• Após a descompressão, o cirurgião irá colocar enxerto ósseo ao longo e ao lado da vértebra para estimular o crescimento de uma ponte óssea. Este procedimento é chamado artrodese posterolateral. Parafusos de titânio e hastes são frequentemente usados para promover estabilidade imediata para a coluna até que uma fusão sólida é completada. Estes parafusos normalmente não são removidos mesmo depois que a artrodese está consolidada.

Fusão Lombar Anterior (ALIF)

Artrodese anterior (ALIF) é uma cirurgia da coluna vertebral cujo acesso se dá pela parte frontal (anterior) do corpo, para remover a totalidade ou parte de um disco herniado entre duas vértebras adjacentes, seguida de fusão, utilizando enxerto de osso ou substituto de enxerto ósseo.

O enxerto funciona como um meio de ligação e também ajuda a manter a altura normal do disco – com o processo de cura, o osso e o enxerto ósseo vertebral podem crescer juntos e estabilizar a coluna. A instrumentação, através de hastes, parafusos, placas, caixas e ganchos, também pode ser usada para criar um suporte para a estrutura vertebral durante o processo de cicatrização.

O paciente é posicionado sobre as suas costas e sedado, sob anestesia geral. O cirurgião, a seguir:

• Faz uma incisão no abdome e retrai os músculos, órgãos e estruturas vasculares – inclusive grandes vasos sanguíneos, como a artéria aorta e a veia cava – para uma visão clara da parte anterior da coluna vertebral e da via de acesso às vértebras (essa parte do procedimento pode ser realizada por um cirurgião geral ou vascular);
• Remove todo ou parte do(s) disco(s) degenerado(s) a partir do espaço ocupado pelo disco afetado e insere enxerto ósseo ou substituto de enxerto ósseo para dentro do espaço de disco entre os corpos vertebrais, para suporte e promoção do crescimento ósseo;

– Retorna os órgãos abdominais, vasos sanguíneos e músculos para o seu lugar normal, fechando a incisão a seguir.

Cirurgiões normalmente executam uma ALIF como um procedimento tradicional, aberto, como descrito acima. No entanto, uma outra opção é acessar a coluna através de tecnologias minimamente invasivas, que permitem que os cirurgiões acessem as vértebras afetadas através de pequenas incisões e túneis intramusculares criados para acomodar orientação, iluminação e instrumentos cirúrgicos especiais.

Fusão Interssomática Lombar Posterior (PLIF)

PLIF é um tipo de cirurgia da coluna vertebral com acesso posterior à mesma, com inserção de enxerto ósseo entre duas vértebras adjacentes, visando promover o crescimento ósseo e fusão das estruturas. O enxerto ósseo age como uma ponte, em que novo osso pode crescer. O objetivo final do procedimento é restaurar a estabilidade da coluna vertebral.

Atualmente, pode-se realizar uma PLIF por técnica minimamente invasiva, através de pequenas incisões e afastamento suave dos músculos que rodeiam a coluna. A cirurgia aberta, tradicional da coluna envolve dissecção e corte dos músculos da coluna vertebral. A abordagem minimamente invasiva preserva a função muscular e vascular circundante e minimiza o processo fibrosante, cicatricial.

Acesso espinhal e remoção óssea

Uma pequena incisão na pele de suas costas sobre a vértebra a ser tratada. Dependendo do enxerto ósseo a ser utilizado, a incisão pode ser tão pequena como cerca de 3 centímetros. Numa PLIF aberta tradicional, uma incisão de 8 a 16 centímetros é normalmente necessária.

Os músculos que rodeiam a coluna vertebral serão dilatados para permitir o acesso ao nível espinhal a ser estabilizado. Após o acesso à coluna, a lâmina (“teto ” da vértebra) é removida para permitir a visualização das raízes nervosas. As articulações, que estão localizadas diretamente sobre as raízes nervosas, podem ser cortadas para dar mais espaço às raízes nervosas.

 Colocação de enxerto ósseo

As raízes do nervo são deslocadas para um lado e o material discal é removido anteriormente da coluna vertebral. Enxerto ósseo é inserido no espaço discal. Parafusos e hastes são também usados para estabilizar a coluna vertebral até que a fusão ocorra.

Fusão Lombar Transforaminal (TLIF)

O TLIF é uma variação da fusão interssomática lombar posterior (PLIF), na medida em que proporciona a fusão de 360 graus, evita o acesso anterior e as complicações associadas, diminui a manipulação das estruturas neurais, reduz o dano aos elementos ligamentares, minimiza a remoção óssea excessiva, aumenta a estabilidade biomecânica e possibilita a mobilização precoce.

Atualmente, pode-se realizar uma TLIF por técnica minimamente invasiva, através de pequenas incisões e afastamento suave dos músculos que rodeiam a coluna. A cirurgia aberta, tradicional da coluna envolve dissecção e corte dos músculos da coluna vertebral. A abordagem minimamente invasiva preserva a função muscular e vascular circundante e minimiza o processo fibrosante, cicatricial.

Acesso espinhal e remoção óssea

Uma pequena incisão na pele de suas costas sobre a(s) vértebra(s) a ser(em) tratada(s). Dependendo da instrumentação a ser utilizada, a incisão pode ser tão pequena como cerca de 3 centímetros. Numa TLIF aberta tradicional , uma incisão de 8 a 16 centímetros é normalmente necessária.

Os músculos que rodeiam a coluna vertebral serão dilatados para permitir o acesso ao nível a ser estabilizado. Feito o acesso, a lâmina (“teto ” da vértebra) é removida para permitir a visualização das raízes nervosas. As articulações facetárias, que estão diretamente sobre as raízes nervosas, devem ser cortadas para ceder mais espaço às mesmas.

Colocação de enxerto ósseo

As raízes do nervo são deslocadas para um lado e o material discal é removido anteriormente da coluna vertebral. Enxerto ósseo é inserido no espaço discal. Parafusos e hastes são também usados para estabilizar a coluna vertebral até que a fusão ocorra.

Fusão Lombar Extremo-Lateral Minimamente Invasiva (XLIF)

O XLIF é uma abordagem extremo-lateral à coluna pela parede lateral do abdome através de um músculo chamado Psoas, que fica na porção lateral profunda da coluna lombar. O XLIF oferece aos cirurgiões e seus pacientes uma opção menos invasiva para a cirurgia da coluna.

A abordagem lateral direta para a fusão espinhal permite o acesso à área da coluna a ser tratada ao mesmo tempo que preserva e minimiza os potenciais efeitos danosos sobre os tecidos moles circundantes, como os músculos pára-vertebrais, os nervos e os vasos sanguíneos.

O acesso claro ao disco intervertebral, tanto para visualização quanto para o tratamento das vértebras afetadas, é um dos aspectos mais críticos da cirurgia de fusão espinhal. Há várias abordagens diferentes pelas quais um cirurgião habitualmente obtém um procedimento do tipo intersomático (entre os corpos vertebrais). Eles incluem acessar a coluna pela frente do corpo através de uma incisão no abdome do paciente (artrodese lombar anterior – ALIF) ; acessar a coluna vertebral através de uma incisão nas costas do paciente sobre a linha média (artrodese lombar posterior – PLIF) ou acessar a coluna do lado através de uma incisão na parte de trás lateral do paciente (artrodese transforaminal – TLIF) . Os fatores que influenciam a decisão de um cirurgião por qual abordagem incluem a condição vertebral a ser tratada, a sua localização na coluna vertebral, a própria formação e experiência cirúrgica do médico, a tecnologia disponível e a saúde geral do paciente.

Durante o procedimento XLIF a coluna é abordada a partir da lateral do paciente,  através de uma pequena incisão na pele. Esta incisão tem entre 5 a 7 cm em média.  A cirurgia é realizada através de um músculo que fica ao lado da coluna lombar, conhecida como o músculo “psoas”.
Com o procedimento XLIF, aproximadamente 2 / 3 do disco danificado podem ser removidos com segurança. Depois que o disco for removido, um disco artificial é colocado entre as vértebras, permitindo o crescimento ósseo (fusão) entre estas duas vértebras.

Um benefício especial da abordagem XLIF é que dá ao cirurgião o acesso à coluna através do lado do corpo, evitando assim os principais grupos musculares nas costas, e os principais órgãos e vasos sanguíneos do abdomen.

Parafusos pediculares percutâneos em Cirurgia Minimamente Invasiva

Estes sistemas são concebidos com os mesmos princípios biomecânicos de estabilização da coluna da cirurgia aberta, ou seja, parafusos baseados nos pedículos vertebrais (ver anatomia). A diferença está na tecnologia adicional dos parafusos e do instrumental utilizado. Os parafusos peliculares percutâneos são canulados, diferentemente dos parafusos convencionais que são sólidos. Isso permite que o cirurgião utilize uma agulha especial (agulha de Jamishid) para puncionar os pedículos, e através dela colocar fios-guia dentro das vértebras. Essas agulhas podem ainda ser conectadas a um sistema computadorizado de neuromonitorização que permite ao cirurgião avaliar com segurança a implantação dos guias sem lesionar qualquer nervo espinhal. Uma vez os guias bem posicionados, os parafusos canulados são facilmente colocados nas vértebras através dos fios-guia, sem a necessidade de exposição maciça das vértebras para se implantar parafusos sólidos, na cirurgia aberta. Isso ainda aumenta a precisão da implantação desses parafusos.

Após esse passo o grande desafio é conectar as hastes de estabilização aos parafusos sem a necessidade de abrir a ferida operatória. Para isso, uma tecnologia muito avançada é utilizada: os parafusos permanecem conectados a extensores que guiam a implantação das hastes. Uma vez que as hastes são devidamente “assentadas” às tulipas (cabeças) dos parafusos, bloqueadores podem travar o sistema. Parece simples, mas poucas são as companhias capazes de desenvolver sistemas tão precisos e eficientes para este propósito. Os sistemas utilizados para estabilização em múltiplos níveis (acima de dois níveis) são ainda mais engenhosos.

Tempo de recuperação 

O procedimento minimamente invasivo permite que muitos pacientes recebam alta hospitalar no dia seguinte à cirurgia, mas alguns pacientes podem necessitar de um período mais longo de internação. Muitos pacientes irão notar melhora imediata de alguns ou de todos os seus sintomas, enquanto outros sintomas podem melhorar mais gradualmente.

Riscos e complicações

Todos os resultados podem variar para cada paciente. Complicações como infecção, danos aos nervos, formação de coágulos de sangue, perda de sangue e problemas de bexiga e intestino, juntamente com as complicações decorrentes da anestesia, são alguns dos riscos potenciais da cirurgia da coluna vertebral. Um risco inerente à fusão vertebral é a falha do enxerto ósseo em fundir adequadamente, o que pode requerer cirurgia adicional.